ヒュマンエラーをなくすために
人間ゆえに起こるヒューマンエラーは、完全になくすことはできません。
それでも減らすことはできそうです。
ヒューマンエラーの原因を見ると、
慣れ・危険軽視によるものが51%、
近道・省略行為によるものが19%、
無知・経験不足によるものが13%
となり、この三つだけで全体の83%を占めています。
たとえば、あえてひと手間増やすことで作業が慎重になることもあります。
また、誰がやったかというサインを書くことで仕事が丁寧になります。
経験を積めるような計画的な教育を現地現物を見ながら行うことで、
技術が身につきます。
こうした日々の活動について、当たり前のことを当たり前にやることこそが、
ヒューマンエラーを削減する最も効果的な方法だと思います。
また、こうしたエラーを助長する背景に「没コミュニケーション」と
いうものがあります。
最近は、
「ここに書いてあるから読んでください」、
「確かに伝えましたよ」
といった一方的な発信だけで、責任を相手に押し付けるような風潮があります。
だから思い込みや勘違い、曖昧でわからないままやって失敗してしまいます。
そこに対話があれば、こうした思い込みや勘違いは言葉を交わすことで
防げると思います。
そこには相互の納得感が生まれるからです。
自分が伝えるていることが100%相手に伝わるなんてことはありません。
せいぜい20%しか伝わっていないと思った方がいいでしょう。
その足りない部分を埋めるのが対話です。
納得感があれば、責任がどっちだなんていう後ろ向きな議論が
バカバカしくなります。
たとえ失敗しても、一緒に改善策を考えればいいのです。
ヒューマンエラーを減らすためにまず必要なことは、システムの改良でも、
チェックリストの作成でもありません。
まずは対話から始めましょう。

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